康复，当代医疗领域的热门词。在精神科，普通科，专科医院，综合医院，社区，几乎所有以健康相关的领域在这个时代都面对着康复带来的新风潮。康复中的一些基本理念，如：以患者为中心，授权，优势资源等概念被广泛的提及在几乎所有与之相关的科研及实操中。然而作为“一个新时代推进而成的模式”——康复，所包含的看似“浅显易懂”的理念，实质上有着被新时代赋予的“新”角度。因此对现代康复理念系统的理解，并恰当的贯彻于实践中，对于每一位正在从事康复的专业人员来说是至关重要的。作为在精神康复领域的音乐治疗师，本文关注的重点在于通过文献询证音乐治疗与当代康复模式的结合点及其应用价值。

本文知识点

1、音乐治疗在精神领域的作用

2、当代康复的核心理念及其意义

3、康复与音乐治疗结合的产物——资源取向的音乐治疗

4、临床案例

精神领域的音乐治疗

根据美国音乐治疗协会统计，19%注册音乐治疗师在精神健康领域工作(AMTA,2010)，这一数据与在英国精神领域从业的音乐治疗师的数量类似(17%)(APMT,2009)。日益增长的音乐治疗在精神领域的实操也不断的推动着该领域的研究实证。大量研究证明，音乐治疗针对长期精神障碍患者，能有效的对于其社会功能（Social Functioning），全身情况（Global State）和精神状态（Mental State）带来显著改善（Grocke et al.,2008）.Gold (2005)在系统综述中证实音乐治疗结合常规治疗能够更好改善精分患者的全身情况。在另一项随机对照实验中显示音疗实验组被试的一般症状（General Symptoms）比对照组有明显的改善（Talwar et al.,2006）。在一项对照研究的综述中，Edward（2006）总结称音乐治疗作为一个系统的干预过程，能有效的帮助该领域的病人体验成功感，有效控制部分疾病，以及表达出与个人体验相关的感受。Lin et al.(2011)在评估了近100个精神领域音乐治疗研究后得出音乐，只有在被音乐治疗师使用后才能产生有效的临床效果。我们发现没有任何证据显示简单聆听音乐能够产生与之相同的效果。因此我们可以产生以下结论，只有有目的的，通过专业设计使用音乐，同时结合某些因素（例如在治疗中创作音乐，或者与治疗师的互动）等，才有可能产生有治疗意义的音乐(p.43).

阴性症状的改善

Tang(1994)在随机对照试验中证实了音乐治疗能有效的改善精神障碍患者的交流能力，减少其社交孤独感，增加患者对外部社会的兴趣。2009年英国国家临床研究所在关于精神分裂症治疗指导方针上指出艺术治疗是“唯一一个融合心理学和药理学的干预手段，其持续的显示出在对精神患者阴性症状缓解上的有效性”，并强烈建议需要将艺术治疗师纳入到康复团队中（NICE，2009，P.205）

康复，被称为“一个顺应潮流的时代已经到来”（Shepherd,Boardman,&Slade,2008,p.1）。精神康复已经成为精神健康政策和服务中一个重要的组成部分，并在各个国家广泛实施（Shepherd et al.,2008）。根据原则，康复对象及其过往生活经验是确定治疗和护理方式前的核心考虑，康复的意义是强调：希望，有意义的活动和授权, “为了更好的生活而怀抱希望是康复理念的一个重要部分”

康复理念不同于临床复原。后者更多的假设在大部分的案例中，正确的评估和选择最好的治疗技术是最有效的方式实现症状消除。而康复理念则致力于帮助人们能更好的回归到病前的功能和生活，并且帮助患者在大部分时间能够自我帮助(Lloy et al.,2008 p.322)。Davidson指出康复理念是与传统基于问题模式的临床精神病理学不同的，康复取向的照料被描述为引发，具体化，培养个人生活中的积极因素---品质，志向，希望和兴趣。（Davidson et al.,2006,p.151）

康复理念拓宽了精神健康服务的视角，并强调对现有服务的评估和未来政策的制定中，需要听到康复人员声音的。以澳大利亚为例，一个即将运用于全澳洲精神健康服务成果评定的政策被批评指出没有将康复人员的意见纳入到评估过程而最终宣布失效。研究指出不同的视角能够加强康复的意义，并进一步强调康复中关于“希望”的核心概念(McCaffrey&Fannon,2011)。与此同此，康复中的“希望”概念被要求进一步阐述，Shepherd在文献中对此进行了清晰的阐述:

这不意味着在康复服务中，每个人都必须时刻保持“充满希望的，即便是面对那些无法解决的现实问题仍然保持不切实际的天真，而是需要坚信病人对康复的希望比实际情况要更重要

康复模式下的音乐治疗

康复强调了每一个人的健康之路都是独特的，个性化的。其核心原则是：促进希望，积极自我意识，自我价值，意义，关系，个人资源，自信，控制感以及其他高于一切的强调精神障碍患者的心声能被听见和尊重到(Mental Health Commission,2007）。这些康复理念的原则与全世界音乐治疗师工作的核心理念有着共同之处。音乐治疗中的一个核心理念即：个人的幸福是需要与他人建立有意义的联系（Odell-Miller，1995）。

音乐治疗可以帮助现代化的精神健康机构将服务转型为以来访者为中心，促进机构与个人的医患关系

(Mentla Health Commission,2007)

Grocke et al.(2008)指出音乐治疗与精神领域的康复模式紧密相连的其中一个依据是两者都是强调康复者的“优势和资源”（p.444）. 在众多音乐治疗流派中，资源取向的音乐治疗Resource-Oriented MT是与康复的理论模式相一致的（Rolvsjord, 2010）。

资源取向音乐治疗模式

关注于治疗对象的资源，优势和潜能，而不是问题和冲突。它强调了治疗师与治疗对象平等、合作的关系（Gold,et al.,2005b）。Schwabe(2005)指出该模式下治疗师更多的会通过主动式或内省式的音乐治疗方式来强调及发现治疗对象的健康资源。2010年，Rolvsjord进一步指出该模式下的另一个重要概念——授权（Empowerment），并再次强调康复方法的目标如果只是简单的按照康复者现有呈现的方式是无法满足治疗的质量

在现有的精神领域中的一些与艺术相关的活动中，一些帮助参与者去进行艺术创作的过程被称为基于优势的方法(Van Lith,Fenner,&Schofield,2010)。康复模式中经常会强调使用基于优势的方式(Grocke et al.,2008)。

以下三个临床案例将进一步展示音乐治疗是如何以康复的核心理念来看待康复员的个人愿望，并推动长期精神障碍患者意识到自我选择，自我优势和自身潜能，同时帮助他们重新获得对生活的控制感。此外案例也揭示了当机构有意愿并且有能力将服务与康复者的需求和愿望相结合时，才真正的实现了康复模式的治疗。个案的负责音乐治疗师是来自于一个精神机构的康复团队(Bog&Kristiansen,2004,p.493)。

案例1：ANN 66岁女性，长期抑郁症患者

Ann,在近四十年抑郁症中最明显的症状是焦虑。她偶尔会来日间中心参加每周一次的开放式小组音乐治疗。她的出现是非常随机的，参与度是被动的，她表示她更愿意就是“来听一听”。在一些悲伤的歌曲中，Ann总是表现出很悲伤并且哭泣，有的时候还会因此而离开，并且不再回来Ann告诉她的负责工作人员称她不再来日间中心了，因为对于她来说太困难的。因此在接下来的案例讨论中，我们决定需要找一些其他方式来帮助Ann重新投入到有意义的治疗性项目中。Ann被转介到个体音乐治疗，治疗方向是帮助她重新投入，同时处理消极的自我意识和社交功能。

在音乐治疗评估中，Ann表达了其悲观的生活态度，她认为生活像是被一团黑云所笼罩，持续性的感受到不开心。她不愿意敲打乐器，并质疑自己，认为自己是没有能力去演奏的，她坚持让我去做，她认为我才有能力去做这件事。她主动性很差，回答问题都很简短。她觉得选择是一个很难完成的任务，通常要求我帮她做选择。但通常我会拒绝，反之鼓励她去为自己选择一些东西。通常她总是表达希望就是“听一听歌就好”，并且在听歌的时候她也从来不唱，只是偶尔会轻微的动动嘴唇似乎是在念歌词。这一切都指出Ann的自我怀疑以及不自信的，但同时在她身上，我还是看到她是有潜能去更主动的参与以及更多的对环境进行控制。第一阶段对Ann的治疗是针对于她缺乏自信心。对此我做的是给予她在自我选择方面更多的支持，并引导她针对选择出的歌词进行讨论和交流。《Home on the Range》是Ann最常点的歌曲，当问到让她最有感触的部分时，她指着歌词“那里没有令人丧气的话语，那里没有遮天蔽日的云”。这段歌词与她先前描述正经历乌云盖日的生活是相互呼应的。她还要求另一首歌曲《Eileen McManus》,这首歌是关于一位年轻女性离开爱尔兰去其他国家工作的故事，Ann称这首歌让她想到自己的经历，年轻时候的她离开了她的故乡，来到美国为了寻找更好的生活。在回顾她的治疗记录中发现Ann都能提早来治疗室，并都能够达到不缺席。这种参与度和社交功能的显著提高在她的其他课程中也都有体现。对此，ANN描述是她在为自己“把事情做好”。同时她的情绪也越来越稳定，哭泣的现象越来越少。在第二阶段是引导她进入到器乐即兴中帮助她去获得一些成功的体验。最初她在木琴上的演奏是非常的小心翼翼，敲奏的声音也基本听不见，并且她也总是只敲某几个音。问答式的演奏要求她更多的先开始以及回应音乐。逐渐的，ANN的音乐回应显示出更多果断和自信的特质，最后她能够自信的演奏她最喜欢的一首合唱歌《Country Road》（1971）。在这个例子中，ANN的音乐治疗主题围绕着“使之能够...”

案例2；Kevin,40岁男性，妄想型精神分裂症Kevin

 24岁时首次入院，之后又有7次反复入院，均伴随着严重自残行为和持续性的抑郁，躁狂和攻击性。目前他居住于专门为严重的长期精神障碍患者专门提供的高支持性护理中心。Kevin是由他的精神科医生转介到音乐治疗，目的是帮助他进行情感表达。在转介前他刚刚病发，并伴有严重的自残行为和对他人的攻击行为。在第一次治疗中，我们的对话是以讨论Kevin的音乐喜好开始的，他的回答总是很简短并且对接下来的过程显现出不安，直到他告诉我他对运动很有兴趣，以及爱尔兰队在最近一次英式橄榄球比赛中输了。我根据他的描述，在木琴上演奏了歌曲《Ireland’s Call》，在我的鼓励下，Kevin拿了一个打击乐器，在我们的共同即兴下，我们演奏出了在运动会上播放赞歌的感觉。这是第一次，也是在之后很多次治疗中出现到的，音乐与Kevin的连接。接下来我们使用了歌曲写作，他问我应该如何开始，我向他解释说第一步也许我们可以先选一个喜欢的音乐风格，他刚开始有点犹豫，但后来他告诉我他喜欢雷鬼，尤其是Bob Marley. 此时我开始用吉他演奏出那首来自1974年的著名音乐《No Woman No Cry》。Kevin表示这正是他想要的曲风。接着我们开始确定歌词，在歌词部分对Kevin来说有点困难，于是我建议我们可以依照原曲的歌词进行改编。在Kevin改编的时候，我用吉他演奏着歌曲，帮助Kevin能更好的把他想要的词和曲子节奏搭上。大约10分钟，Kaven写好了他想要的歌词:"今天的阳光很灿烂但我的心却是灰色的今天的阳光很灿烂但我的心却是灰色的。在我年轻时我的生活就这样过去了因此我躺着，叹息着每当情况开始好转时天又开始下雨了我又看不见阳光了"在唱完歌后，Kevin告诉我当他准备开始他的大学生活时，他得了精神病，而且很严重。在患病期间他深深的伤害过身边的人，对此他感觉到悔恨和伤心，并表示至此之后，他就失去了身边的那些人。

在进行了几个月后的音乐治疗后，Kevin又一次经历了病症发作并伴随有严重的自残行为，他被要求进行急性治疗。音乐治疗被延缓至两个月后进行。当再次与Kevin进行治疗时，我用了一些音乐互动的方式——歌曲选择，歌曲演唱和即兴来激发Kevin的交流意愿，以及表达出在他病发这段时间自我的感觉。他告诉我总是能感觉到很多转瞬即逝的念头以及失真的世界。例如当他听到有人说“五月”的时候，他觉得这是个危难的信号。但是同时也有一些好的感觉是当他变得具有攻击性的时候，他能意识到这些攻击行为会对他人造成的后果。同时他也清晰的表达出在那段时间他很害怕去面对一些他曾经认识的人以及看到他们对待他像对待一个精神病人的态度.Kevin曾告诉过我在他小的时候有参加过钢琴课，但是已经很久没有练习了。尽管他大部分时间很难集中注意力，但有的时候也会短时的练琴。在两个月后Kevin重新回到音乐治疗中，他提议想要弹琴，并且很有技术的演奏了一首曲子。他的自信表明了他已经练了有一段时间了。这标志着治疗中一个非常有意义的转折点，他获得了一个更积极的角色，并在之后他带来更多的音乐，我们一起聆听，他更多的使用键盘。通过他内在被唤醒的音乐性，他自我决定的能力也在明显的提高。这些结果都强调了发现和保持希望、重建一个积极的身份，建立有意义的生活以及在个人康复中承担责任和控制的重要性。（Shepherd，Boardman&Slade,2007）。

案例3：Joe 男性 焦虑症

Joe是自己转介到音乐治疗，他希望通过学习一项新技能来提高他的自信心。在他的第一次治疗中，他告诉我患精神病和社交焦虑对他生活的影响。当问道他设想音乐治疗能如何帮助他时，他激动的说“音乐能让我感觉很好”.他给自己买了一台手风琴并表达自己很希望学习手风琴。他曾经参加过一个音乐训练班，也是他康复治疗项目中的一项活动。但现在他觉得参加任何团体都会紧张，无法融入团队。他的恐惧引发了感官幻觉，他坚信自己无法闻到别人都能闻到一种难闻的身体气味。在遇到新社交场合时感到非常焦虑，并在进入治疗大楼时就开始焦虑，Joe还总在治疗开始时说自己胃痛。这一切在他演奏的时候都能反应出来，他有一定的音乐能力，但总在曲子速度，节奏和动力上显示出很不稳定。因此Joe对自己的弹奏显得很不满意。尽管他总是带想学的曲子过来但同时也承认他不愿意参加课程，但是他愿意做一些事情帮助自己.Joe倾向于弹奏复杂的曲子，弹奏完又开始自我批判.这只能增加他的焦虑，加快他急于求成的天性，但在许多方面却使他更加感受到挫败感。因此在治疗中当他选择过于复杂的曲目时，我会直接的指出这里面的劣势。治疗的重点在于帮助Joe实现他可以弹奏手风琴的心愿，但同时在演奏中有能力对焦虑进行调节。每次治疗开始，都会让Joe选择只有1-4-5和弦的歌曲，他只负责和弦的部分，而同时我会演唱旋律或即兴来帮助Joe固定好节拍。这个只弹和弦的方发能够很好的稳定住Joe的节奏和自己的呼吸状态。Joe表示这是一个很愉快的体验，能够在刚开始治疗时就稳定住自己，并且他觉得这样做总能弹奏出令他满意的效果。在旋律部分，我将其分段成简单的小段，并且让Joe左右手分开练习，这能有效的提高Joe的音乐能力，并且他能很清晰的意识到这个成功。在他第五次治疗中，他成功将左右手合起来，演奏了一首爱尔兰歌曲《Sally Gardens》，这一次他又说到：“音乐让我感觉真好！”。同时在治疗阶段，Joe也开始尝试自己在家里练琴。为了帮助他能够更好的独立进行焦虑情绪控制，同时发展他的音乐技能，我帮他录了张CD，并在CD中标注强调了节拍，Joe可以在家跟着CD演奏。Joe反馈说这对他来讲很有帮助，并且现在他已经可以有自信的在他的室友面前演奏了。3个月后，Joe已经练了一堆的歌曲，其中4首爱尔兰歌曲他能够从头到尾成功的演奏.Joe的自主转介强调出个人的动机和兴趣是非常重要的，他们是有潜能为自己进行治疗计划的安排的。这也是康复的基本理念。在音乐治疗中，他已经达到并合理的调控了自己学习新技能的雄心。同时被赋予了帮助自己的能力

音乐治疗的独特之处在于它能为那些在参与治疗中遇到困难以及在那些基本社会交流中有困难的人提供机会。以上三位长期精神障碍患者都是首次参与音乐治疗。所有来访者都能按时参与音乐治疗。在治疗中，通过音乐的方式建立自我能力，学习到了新技术，其中一位重新在音乐中找回了他过去对音乐的热爱。在过程中，他们也都展示了人际能力的改变，包括主动开启话题，倾听以及回应。音乐创作的过程中是需要一定的大脑组织工作的，而音乐本身是有能力来促进自我组织和自我调节的。例如当两个人一起进行音乐合奏时，所有互动与语言互动一样需要训练包括聆听，反馈，开启对话等能力(McCaffrey&Fannon,2011)。治疗之外，他们的自我照顾能力在显著的提高，有时他们会“盛装”来参与治疗。在今后的研究中，可能会考虑到包括自我照顾和经济效益影响在内的潜在利益方面作为评价参数(Tommy Hayes, personal communication, 2008).。

音乐治疗关注于来访者的资源和优势。通过支持性的治疗来逐步帮助来访者建立自信和能力。这个过程都是由一位有资质的音乐治疗师所引领了，该治疗师也展示了作为专业音疗师的素养：敏锐，耐心，非指导的，语言和音乐上都不断的支持来访者的努力(McCaffrey&Fannon,2011)。今后仍然需要更多的实证，尤其那些产生变化部分的机制，最佳疗程是多久，在治疗结束后，疗效能维持多长时间等问题进行研究(McCaffrey&Fannon,2011)。

本文提供的病例显示，音乐治疗作为一种支持性的干预手段，能够满足来访者在其功能上的能力，并在优势上建立有利的治疗效果。这与精神健康中康复理念的核心原则相一致。